１．バスや電車で１人で外出していますか
（例　自転車でも１人で外出できれば「はい」）

２．日用品の買い物をしていますか
（例　たまにでも、外出して買い物をしていれば「はい」）

３．預貯金の出し入れをしていますか
（例　ご自分の貯金を大体把握していれば「はい」）

４．友人の家を訪ねていますか
（例　道端でも近所の人と交流していれば「はい」）

５．家族や友人の相談にのっていますか
（例　ちょっとした相談でもできていれば「はい」）

６．階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
（例　毎回手すりを使う場合は「いいえ」）

７．椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
（例　毎回つかまる場合は「いいえ」、ヒザに手をつく位は「はい」）

８．１５分位続けて歩いていますか
（例　ゆっくりでも、休まず歩ければ「はい」）

９．この１年間に転んだことがありますか

10．転倒に対する不安は大きいですか

11．６ヶ月間で２～３㎏以上の体重減少がありましたか
（例　半年の間に急な減少をしていれば「はい」、だんだんと減少をしていれば「いいえ」）

12．身長は何センチですか

13．体重は何キログラムですか

14．半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
（例　急に食べにくくなったら「はい」、以前から食べにくいのなら「いいえ」）

15．お茶や汁物等でむせることがありますか
（例　毎回のようにむせるなら「はい」）

16．口の渇きが気になりますか
（例　日中、水分をとっても渇きやすいなら「はい」）

17．週に１回以上は外出していますか
（例　家の敷地より外に出ていれば「はい」）

18．昨年と比べて外出の回数が減っていますか

19．周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
（例　家族以外の人からも言われることがあれば「はい」）

20．自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

21．今日が何月何日かわからない時がありますか
（例　カレンダーを見てわかれば「いいえ」）

22．（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

23．（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

24．（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

25．（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

26．（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

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　　※例：明治７年１０月５日

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